剖宫产术后瘢痕子宫的子宫下段厚度与子宫破裂风险的学术交流

日期：2017-09-08 来源：佚名 访问次数：

随着我国人口政策的调整（全面实施1对夫妇可生育2个孩子的政策），5～10年前异常升高的剖宫产率，使产科医师将面对大量剖宫产导致的瘢痕子宫妇女再次妊娠及分娩的问题。瘢痕子宫孕妇，不论是行选择性再次剖宫产（elective repeat cesarean delivery，ERCD）还是剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of labor after cesarean，TOLAC），都可能出现严重的并发症，包括出血、软产道及邻近器官损伤、感染、子宫切除甚至死亡等，产科医师必须重视瘢痕子宫妇女妊娠和分娩给产科临床实践带来的巨大挑战。

剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）可降低总剖宫产率及孕妇的近、远期并发症，但TOLAC者在试产过程中有发生子宫破裂的风险。因此，评估瘢痕子宫孕妇TOLAC时子宫破裂的风险具有重要临床意义。TOLAC时子宫破裂的风险受多因素影响，包括既往剖宫产子宫切口的类型、再次妊娠的间隔时间等，其中瘢痕子宫的子宫下段厚度（lower uterine segment thickness，LUST）与子宫破裂的关系备受争议，目前国内缺乏相关研究；国外相关研究报道较多，且有注册的随机对照研究正在进行。因此，本文就LUST与子宫破裂风险的关系进行综述，以期为产科临床实践提供一定的依据。

一、LUST的测量方法及测量值的影响因素

1.LUST的测量方法：

临床上，多在瘢痕子宫孕妇的妊娠晚期测量LUST，文献报道最佳测量时间为孕34～39周[1]。LUST的测量方法包括经腹或经阴道超声测量，可测量子宫下段全层的厚度，也可测量子宫下段肌层的厚度。在超声检查的图像上，子宫下段常显示呈两层回声表现，即稍强回声层（包括膀胱壁和子宫下段浆膜层）和弱回声层（子宫下段肌层），膀胱适当充盈时子宫前壁下段的边界显示更加清晰。测量子宫前壁下段的厚度，需要首先进行纵向和横向多切面的观察，以便确定和测量到子宫前壁下段的最薄处。

超声检查测量子宫下段全层厚度是指，子宫-膀胱间隙到羊水（胎头）-蜕膜间隙的距离，包括稍强回声层和弱回声层的总厚度。文献报道，结合经阴道和经腹超声测量，子宫下段全层厚度的第10百分位数、第25百分位数和第50百分位数分别约为2.0 mm、2.3 mm和3.2 mm[3-4]。而子宫下段肌层厚度的测量值是子宫前壁下段肌层的厚度，即仅测量弱回声层的厚度。多数学者建议LUST的测量至少应重复3次，取最小测量值以代表LUST[2-3]。有不少学者建议LUST的测量最好结合经腹和经阴道两种测量方法，因为这两种测量方法各有优点，经腹测量可以发现位于子宫下段较高位置的瘢痕缺损部位，通常是较早孕周或临产前行剖宫产的瘢痕；而经阴道测量则可发现位于子宫下段较低位置的瘢痕缺损部位，通常是第一产程末或第二产程时行剖宫产的瘢痕[5]。

2. 影响LUST测量值的因素：

LUST的测量值受到多种因素的影响，包括测量者的经验、测量途径（经腹或经阴道）、测量手段（二维或三维超声检查）等。文献报道，超声检查医师的经验越丰富，多次测量LUST的结果差异越小，即测量值的可重复性更佳，结果更可靠[3,6]。另外，相比经腹测量，经阴道测量子宫下段全层厚度的可重复性更好[3,6-7]。二维超声和三维超声检查用于测量LUST的可重复性都很好[8-9]，Martins等[7]的研究表明，三维超声检查的可靠性优于二维超声检查；但Cheung等[10]的研究却发现两者并无明显差异。三维超声检查的主要优点是，可保存子宫下段检测的连续或动态图像，有助于不同测量者重复测量。

二、LUST的变化及其影响因素

对孕晚期LUST影响因素的研究较少，Cheung等[11]发现，既往有剖宫产史孕妇的LUST较既往阴道分娩的孕妇更薄；Ginsberg等[12]最近的研究中，在妊娠足月的孕妇中也发现了这一现象。Gotoh等[2]的研究发现，部分既往有剖宫产史孕妇的LUST从孕中期直至分娩一直持续较薄，而另一部分与无剖宫产史的孕妇相似，其LUST随着孕周增大逐渐变薄，从孕19周时的（6.8 ± 2.3）mm变薄至孕39周时的（2.1 ± 0.7）mm。

Jastrow等[13]对235例瘢痕子宫孕妇进行前瞻性研究发现，前次剖宫产时机（临产前或临产后剖宫产）是再次妊娠时LUST的唯一影响因素；与前次为临产前行剖宫产术者相比，前次为临产后行剖宫产术者的子宫下段全层厚度增加约0.6 mm；同时还发现，前次为临产后行剖宫产术者中，在活跃期手术者的子宫下段全层厚度较在潜伏期手术者更厚（P=0.02）。Bérubé等[14]对377例瘢痕子宫孕妇进行回顾性分析，也得到了相似的结果。这可能是由于临产后子宫下段形成较好，缝合时可以进行更好的对合，使得子宫下段切口愈合更佳[5,13]。

三、LUST与子宫破裂的风险

越来越多的研究证据显示，瘢痕子宫的LUST与子宫破裂的风险呈负相关[1,15]。狭义的子宫破裂为子宫完全破裂，其后果最为严重，例如大出血、胎儿或新生儿死亡、子宫切除等；广义的子宫破裂包括完全性瘢痕子宫破裂（uterine scar rupture）请核、不完全性子宫破裂[或称之为子宫瘢痕裂开（uterine scar dehiscence）]，后者往往是在ERCD术中被发现的。本文中提及的子宫破裂均包括完全性子宫破裂以及不完全性子宫破裂，即广义的子宫破裂。

早在1988年，Michaels等[16]就提出，采用超声检查来评估瘢痕子宫的子宫下段的情况，根据子宫下段的厚度及厚薄是否均匀、加压时下段有无局部羊膜囊的隆起或胎体突起、下段有无持续存在的楔形缺损等，将子宫下段的愈合情况分为3个等级，并与剖宫产术中直视下的子宫下段情况进行比较。结果表明，超声诊断子宫下段异常的假阳性率为7.7%，阳性预测量值为92.3%，阴性预测量值为100.0%，故认为采用该子宫下段的超声3级评估系统有助于评估瘢痕子宫孕妇是否适合阴道试产。

1991年，Fukuda等[17]根据超声检查子宫下段的厚度和连续性，将子宫下段瘢痕的愈合情况分为愈合良好和愈合不佳两类，前者为整个子宫下段的厚度均≥2 mm且无连续性消失，后者则指子宫下段厚度＜2 mm且连续性消失；同时根据ERCD术中发现，将子宫下段的情况分为3级：Ⅰ级，子宫下段无变薄；Ⅱ级，子宫下段变薄且欠连续，但肉眼未见胎儿毛发和胎脂；Ⅲ级，子宫下段变薄或肌层缺失，同时肉眼可见胎儿毛发或胎脂。结果发现，子宫下段瘢痕愈合情况的超声分类与术中分级具有极高的一致性，其中超声提示愈合良好的23例瘢痕子宫孕妇，术中分级均为Ⅰ级；而超声提示愈合不佳的10例瘢痕子宫孕妇，术中分级为Ⅱ级者8例、Ⅲ级者2例。

1996年，Rozenberg等[18]报道了1项瘢痕子宫孕妇LUST与子宫破裂风险的前瞻性研究结果，发现在孕36～38周经腹测量的LUST测量值与子宫破裂的风险呈负相关，这是1项关于瘢痕子宫LUST与子宫破裂风险的里程碑式研究。该研究按照LUST测量值分为3组，即LUST＞3.5 mm、2.6～3.5 mm和1.6～2.5 mm，结果提示，3组孕妇完全性子宫破裂者的比例分别为0.2%（1/455）、6.6%（9/136）和9.8%（5/51），3组孕妇不完全性子宫破裂的比例分别为0.4%（2/455）、3.7%（5/136）和5.9%（3/51），3组间分别比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。若以3.5 mm为LUST的临界值，预测子宫破裂的敏感度为88.0%，特异度为73.2%，阳性预测量值为11.8%，阴性预测量值达到99.3%。该研究表明，孕37周左右子宫下段的厚度和子宫破裂的风险直接相关。由于LUST≥3.5 mm时，，子宫破裂的阴性预测量值高，风险极小，因此，研究者鼓励产科医师为这部分瘢痕子宫孕妇提供阴道试产的机会。

此后，来自加拿大、日本、意大利、斯洛伐克等国家的不同作者报道的能安全经阴道分娩的LUST的临界值从1.5～2.5 mm不等[2,3,19-21]。1项纳入12项研究共1 834例瘢痕子宫孕妇的系统评价分析发现，子宫破裂的孕妇其子宫下段全层厚度和肌层厚度均更薄，全层厚度为0.98 mm（95%CI为0.37～1.59 mm，P=0.002），肌层厚度为1.13 mm（95%CI为0.32～1.94 mm，P=0.006），表明孕晚期LUST与子宫破裂具有强烈的相关性（曲线下面积为0.84±0.03，P＜0.001）；该系统评价提示，预测子宫破裂的子宫下段全层厚度最佳临界值为2.0～3.5 mm、肌层厚度最佳临界值为1.4～2.0 mm[4]；但由于各项研究之间存在较大的异质性，因此无法得出预测子宫破裂确切的LUST最佳临界值。最新的1项荟萃分析的结果也与之相似，该荟萃分析纳入了21项研究，共分析了2 776例瘢痕子宫孕妇，发现采用0.6～2.0 mm作为子宫下段肌层厚度的临界值预测子宫破裂的敏感度和特异度分别为76%、92%，若采用2.1～4.0 mm为肌层厚度临界值，其敏感度和特异度分别为94%、64%；采用2.0～3.0 mm为子宫下段全层厚度临界值，预测子宫破裂的敏感度和特异度分别为61%、91%；若采用3.1～5.1 mm为子宫下段全层厚度临界值，其敏感度和特异度分别为96%、63%[1]。该研究提示，产前超声测量LUST有助于预测阴道试产过程中子宫破裂的风险，但其临床应用还有待通过使用标准方法产前超声测量LUST的前瞻性观察研究进一步评估。

也有少数案例报道，即便子宫下段不薄，但仍然在TOLAC过程中发生了子宫破裂。2008年，Cheung[22]报道了1例TOLAC过程中发生子宫破例的病例，该孕妇在孕37周时经腹和经阴道超声测量的LUST分别为1.6、2.8 mm，而当时认为LUST＞1.0 mm即可进行TOLAC；该孕妇孕40周时自然临产，但在宫口开大至7 cm时，胎心基线增快，急诊剖宫产发现子宫破裂，新生儿出生体质量为3 945 g，1分钟Apgar评分和5分钟Apgar评分均为9分。2009年，Bergeron等[23]也报道了1例TOLAC时发生子宫破裂的病例，该孕妇在孕36周时，经阴道超声测量子宫下段全层和肌层厚度分别为3.6、1.1 mm，当时认为子宫下段全层厚度＞3.5 mm可考虑TOLAC，虽然其肌层厚度比推荐的临界值1.5～2.0 mm更薄，但当时并无足够证据表明肌层厚度与子宫破裂的相关性，充分告知风险后孕妇仍然选择了TOLAC；该孕妇在孕39周时因胎膜早破入院，后给予缩宫素引产，但在宫口开大3 cm后因胎心缓慢立即停用缩宫素并行急诊剖宫产，术中发现子宫破裂，胎盘已脱出于子宫外，新生儿出生体质量为3 716 g，1分钟Apgar评分和5分钟Apgar评分分别为6、8分，新生儿脐动脉血pH为6.96。综合分析以上两例报道，除了胎儿偏大可能是导致子宫破裂的原因之外，其LUST并非真正意义上的“不薄”，也可能正是因为LUST偏薄而导致了子宫破裂；事实上，如前文所述，截至目前的研究证据表明，2.0～3.5 mm和1.4～2.0 mm分别作为子宫下段全层和肌层厚度的临界值可能更佳[4]。

虽然目前尚未得出预测TOLAC发生子宫破裂的最佳LUST临界值，但是大量证据已经表明，LUST与子宫破裂的风险明显相关。因此，学者们越来越倾向于建议将超声测量LUST作为TOLAC的重要依据。Jastrow等[24]在2016年发表的研究结果表明，将LUST测量纳入到TOLAC的临床决策中时，发生子宫破裂的风险很低。该研究将子宫下段全层厚度分为＜2.0 mm（高危组）、2.0～2.4 mm（中危组）和≥2.5 mm（低危组）3组，3组孕妇分别为194例、217例和1 438例，其选择TOLAC的比例分别为9%（17/194）、43%（94/217）和61%（881/1 438），3组比较，差异有统计学意义（P＜0.01），这表明LUST测量值已经影响到了临床决策；在所有选择TOLAC的孕妇中，无一例发生具有明显临床症状的子宫破裂。据此，得出结论，将LUST测量纳入到TOLAC的临床决策中可使子宫破裂的风险维持在较低水平。

四、应用LUST预测子宫破裂风险需要解决的问题

首先，虽然大量证据已经显示，瘢痕子宫的LUST与子宫破裂的风险具有明显的相关性，但是目前关于LUST的最佳测量方法、最佳的临界值尚无统一标准，还需要高质量的、前瞻性研究证据以制定相应的规范和标准。另外，将LUST测量常规纳入临床实践和决策是否可以改善瘢痕子宫孕妇的近、远期结局仍需进一步的研究来证实。事实上，正在进行的两项随机对照研究[LUST试验(注册号: NCT01916044)和PRISMA试验(注册号: 15346559）]将有望回答这一关键问题。

更为重要的是，瘢痕子宫发生子宫破裂的风险除了与LUST相关之外，还与多种其他因素具有明显的关系，例如胎儿大小、胎位、是否自然临产、剖宫产后再次妊娠的间隔时间、既往剖宫产次数、既往剖宫产切口类型等[25]；而且，既往研究也表明，采用LUST单个指标预测子宫破裂的特异度和敏感度均不理想[1,4]。因此，如果能制定能够良好地预测TOLAC发生子宫破裂的多因素风险评估和预测体系，将对TOLAC具有重要的临床指导意义。

根据目前的研究结果，提出如下建议：（1）可以考虑将LUST作为评估TOLAC条件的因素之一，但绝非唯一因素，必须综合多因素进行决策；（2）各医疗机构超声科应制定统一的超声测量LUST的标准方法，并规范化培训所有测量人员；（3）加强产科和超声科的合作，探索与临床实际相符合的LUST理想临界值；（4）超声检测不应仅关注LUST，还应该关注各层次回声是否连续均匀、有无局部肌层缺失、有无局部羊膜囊向外膨出等。我国2016年发布的“剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识”[26]中建议，孕36周开始超声评估子宫切口处肌层的连续性，若考虑TOLAC还需关注既往剖宫产次数、子宫切口类型、距离前次剖宫产的间隔时间、胎儿大小等。

总之，瘢痕子宫的LUST与子宫破裂有一定的相关性，孕晚期超声测量LUST可作为预测子宫破裂的辅助手段纳入临床实践，以尽量避免子宫破裂及其严重并发症的发生。但临床上需要尤其注意的是，TOLAC的成功率及子宫破裂的风险与多个因素相关，应综合分析以制定最佳的终止妊娠方式，在倡导阴道分娩、降低我国剖宫产率的同时，重视TOLAC的风险，避免一味追求VBAC率。

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