腰椎疾病的治疗与健康

日期：2015-08-05 来源：田雅峰 访问次数：

一、腰椎间盘突出症的概念

　　腰椎间盘突出症，系指因椎间盘变性纤维环破裂，髓核突出而刺激或压迫神经根，马尾神经所表现的一种综合症，是腰腿痛最常见的原因之一。

　　二、解剖与病理

　　从解剖与病理角度看，腰椎退行性病变包括以下内容：

　　·腰椎间盘纤维环的退变

　　·椎间盘髓核的退变

　　·软骨终板的退变

　　·腰椎体的退行性变

　　·腰椎小关节的退行性变

　　·黄韧带的退行性变

　　·其他韧带的退变

　　·骨赘形成（或者称为骨质增生、骨刺）

　　·椎管的退行性变（退行性椎管狭窄）

　　三、椎间盘解剖学

　　层状的纤维环包裹着位于椎间盘中心的髓核，正常髓核主要含2型胶原蛋白纤维，占椎间盘横截面30%-50%，正常髓核早期水分含量占总体积90%，

　　四、病因

　　腰椎间盘退变基本发病机制：腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一，大约开始于20岁，是受多种因素影响发生的不可逆的退行性改变过程。退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解，聚合水减少，其抵抗压力的能力降低；胶原蛋白成分改变使其缓冲压力、抵抗张力的能力减弱，二者共同作用会降低椎间盘吸收负荷，分散应力的力学功能。在椎间盘生化组成退变的基础上，生物力学功能丧失或减弱导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破裂等一系列变化，最终导致髓核突出，压迫和刺激脊髓、神经根，产生腰腿痛症状和体征。

　　五、分型

　　国际腰椎研究会（ISSLS）和美国矫形外科学会（AAOS）分型：

　　●退变型

　　●膨出型

　　●突出型（后纵韧带下）

　　●脱出型（后纵韧带后）

　　●游离型

　　·退变型是早期改变，一般不会与突出型相混，问题较多的是膨出、膨隆的含义及治疗。椎间盘膨出（bulging）是指椎间盘退变高度降低，外周纤维环匀称超出椎体终板边缘的正常生理限度，在MRI矢状面上椎间盘向后膨隆高起，CT及MRI横断面上显示较椎体周边超出1.6～2.3mm。

　　·突出型：纤维环完全破裂，髓核突出椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面呈菜花状。这种类型的突出常需手术治疗。

　　·脱出型：纤维环完全破裂，髓核突出椎管，无后纵韧带及纤维膜覆盖。

　　·游离型：纤维环破裂，间盘碎块脱入椎管内，或者完全游离。这种类型的间盘突出，首选手术治疗。

　　由于腰背痛就诊者以中年以上居多，椎间盘已存在退变，因而在影像学检查中经常报告为“椎间盘膨出”，如仅凭此影像报告，不结合病人症状、体征和神经学定位检查，而行髓核化学溶解术、椎间盘切吸术或电热椎间盘成形术，认为可以减轻疼痛，减轻膨出，就可能走入误区。理论上椎间盘膨出是生理退变过程，如无其它病理因素，膨出大多数不产生症状。在人群中经CT检查无症状的椎间盘突出高达30％，有症状的大约有2％，需要手术者大约占有症状者中的10～20％。LDH患者大多数可以经非手术治疗而恢复。

　　六、临床表现及诊断

　　（一）临床症状

　　1.腰痛

　　是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。

　　1）腰痛与腹压的关系：咳嗽、打喷嚏、用力排便等使腹压和脑脊液压力增高的动作可使腰痛症状加重。

　　2）腰痛与活动的关系：活动或劳累后疼痛加重，卧床休息后减轻，严重者活动困难。

　　3）腰痛与体位的关系：为了缓解疼痛，常被迫采取某一体位，多为健侧卧并屈髋屈膝，少数患侧卧屈腿、仰卧位屈腿、床上跪位、下蹲位。

　　4）疼痛与天气变化的关系：部分病人遇刮风下雨或气温骤降时加重，遇暖减轻。

　　2.下肢放射痛

　　虽然高位腰椎间盘突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神经痛，但临床少见，不足5%。绝大多数患者是腰4～5、腰5～骶1间隙突出，表现为坐骨神经痛。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。坐骨神经痛的原因有三：①破裂的椎间盘产生化学物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生化学性炎症；②突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步加重水肿，使得对疼痛的敏感性增高；③受压的神经根缺血。上述三种因素相互关连，互为加重因素。

　　3.马尾神经症状

　　向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经，其主要表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。

　　（二）体征及表现

　　1.一般体征

　　（1）腰椎侧凸

　　（2）腰部活动受限

　　（3）压痛、叩痛及骶棘肌痉挛 压痛点主要位于椎旁1cm处，可出现沿坐骨神经放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛。

　　2.特殊体征

　　（1）直腿抬高试验及加强试验

　　（2）股神经牵拉试验

　　3.神经系统表现

　　（1）感觉障碍 视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。阳性率达80%以上。早期多表现为皮肤感觉过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。因受累神经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小；但如果马尾神经受累（中央型及中央旁型者），则感觉障碍范围较广泛。

　　（2）肌力下降 70%～75%患者出现肌力下降，腰5神经根受累时，踝及趾背伸力下降，骶1神经根受累时，趾及足跖屈力下降。

　　（3）反射改变 腰4神经根受累时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活跃，之后迅速变为反射减退，腰5神经根受损时对反射多无影响。骶1神经根受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。

　　七、检查

　　1.腰椎X线平片

　　2.CT检查

　　3.磁共振（MRI）检查

　　4.其他 电生理检查（肌电图、神经传导速度与诱发电位）

　　八、治疗

　　（一）、非手术治疗

　　主要适用于：

　　●年轻、初次发作或病程较短者；

　　●症状较轻，休息后症状可自行缓解者；

　　●影像学检查无明显椎管狭窄。

　　1、绝对卧床休息

　　初次发作时，应严格卧床休息，强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能有比较好的效果。卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效，但较难坚持。缓解后，应加强腰背肌锻炼，以减少复发的几率。

　　2、中医治疗：

　　腰椎间盘突出症属于中医学的腰痛、痹证范畴，多由肝肾亏损，筋骨不健，加之长期受寒凉潮湿，或长期慢性劳损，外力损伤所致气血瘀滞，经脉阻滞而导致腰椎间盘突出。

　　《黄帝内经》内称为“腰痛”或“腰脊痛”。“腰下如有横木居其中，甚则遗溺”。“腰中如张弓弩絃”。“令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急”（《素问·刺腰痛篇》）等，对压迫症状的描写非常生动具体。

　　《史记·扁鹊仓公列传》记载，公元前二世纪齐国有一位名医叫淳于意，又称仓公，他的《诊籍》是我国现存最早见于文献记载的医案集，其中宋建一案，根据病史和症状，首先要考虑腰椎间盘突出症：“建故有腰脊痛。往四五日，天雨，黄氏诸倩见建家京下方石，取弄之，建亦欲效之，效之不能起，即复置之。暮，腰脊痛，不能溺，至今不愈，建病得之好持重。”又“不可以俯仰”，症状颇重。仓公怎样治疗？“即为柔汤使服之，十八日所而病愈”。效果还相当好。

　　腰椎间盘突出症的中医病机是老年病人肝肾亏损，加之劳累日久，筋脉失养，不荣则痛；感受风寒外邪，气滞血瘀，日久痹阻经络，经络不通，不通则痛。治疗宜补益肝肾，活血化瘀，祛风散寒除痹。因此，气滞血瘀证宜用伸筋草、透骨草、川椒、细辛、羌活、白芷等温经散寒;红花、当归、川芎等中药活血化瘀。诸药合用，共奏温经通络、祛风散寒、活血化瘀之功效。

　　可予中药汤剂内服及外敷，配合腰背部中药蒸气浴及TDP神灯照射治疗。

　　中医治疗方法：

　　1）腰椎牵引

　　采用多功能牵引床进行牵引，患者取俯卧位，牵引力设定值依患者年龄、病情、体重情况而定，首次最大牵引力值为患者体重的30%(先轻后重)，牵引时轻时重，并左右摇摆及向下牵引。

　　2）推拿疗法

　　在解除牵引后用揉、滚、捏法使患者腰部肌肉放松，再依患者年龄、病情、体重情况及腰部活动受限的方向，灵活应用一种或几种手法进行治疗。

　　常用手法:

　　· 牵抖法：患者俯卧位，双手握住床头或有助手固定患者肩部，术者双手握住患者双踝，在用力牵引的基础上，进行上下抖动，反复进行3-4次。

　　·按揉点穴法：患者取俯卧位，术者立于患者一侧，用掌根、鱼际，双手交叉重叠，自第1胸椎开始，沿督脉向下按，直至腰骶部,可配合用揉、滚等手法作用于腰、臀部软组织，使紧张痉挛的软组织放松，然后沿膀胱经环跳、承扶、委中、承山等顺序点穴，按压时力度由轻到重。

　　常用手法：

　　· 侧位斜扳法:患者侧卧位，患侧在上，健侧的下肢自然伸直，患侧的下肢屈曲，术者面对患者站立，两肘分别扶按患者的肩前部及臀部，用力向相反方向缓缓扳动，旋转到有阻力时再做一个增大幅度的有控制的突发性扳动，此时可听到一声清脆的弹响，左右各扳1次。

　　· 压膝曲腰法：患者仰卧，双侧髋膝关节极度屈曲，术者一手臂放于其两膝关节前部用力往下压，使膝关节紧贴胸壁，另一手托住其尾骶部，迫使腰骶作极度屈曲，连续操作10次左右。

　　·拔伸按压法:患者俯卧，术者一手掌紧压患者腰部病变部位，另一手前臂托住患者双下膝关节上部，双手协同用力，将双下肢向上方抬起，使腰部过伸，反复3-5次，用力由轻到重，推拿每d1次，每次30min，10次为1个疗程。

　　3）针灸疗法

　　《内经·素问》治腰痛有专论，针灸取穴至今仍有指导意义。现在各种针法如电针、激光针、“小针刀”等都是根据《内经》、《难经》理论发展起来的，有巨大的现实意义。

　　常用针灸穴位有：腰夹脊、肾俞、大肠俞、腰阳关、环跳、委中、阿是穴等穴位。

　　4）针刀疗法

　　目前，常采用小针刀技术辅助治疗腰椎间盘突出症，具有较好的疗效。

　　此外，还可以治疗第三腰椎横突综合症、棘上及棘间韧带炎、腰椎小关节紊乱综合症、腰背肌筋膜炎等。

　　5）药物对症治疗：

　　（1）非甾体类抗炎止痛药物的应用：美洛昔康、右旋酮洛芬肠溶片等

　　（2）抗骨质疏松治疗：磷酸盐类，维生素D制剂，钙制剂等

　　（3）增加椎体软骨板弹性药物：氨基葡萄糖类

　　6）皮质激素硬膜外注射

　　皮质激素是一种长效抗炎剂，可以减轻神经根周围炎症和粘连。一般采用长效皮质类固醇制剂+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次为一个疗程，2-4周后可再用一个疗程。

　　7）督脉液压疗法：

　　这是我院自主研制的一种特效疗法。

　　3.腰椎间盘突出症的自我锻炼疗法

　　■急性期

　　①卧位：腰椎间盘突出症病人应睡硬板床，仰卧时膝微屈，腘窝下垫一小枕头，全身放松，腰部自然落在床上。侧卧时屈膝屈髋，一侧上肢自然放在枕头上。

　　②下床：从卧位改为俯卧位，双上肢用力撑起，腰部伸展，身体重心慢慢移向床边，一侧下肢先着地，然后另一仙下肢再移下，手扶庆头站起。

　　③坐位：坐位腰部挺直，椅子要有较硬的靠背。椅子腿搞度与病人膝到足的高度相等。坐位时，膝部略高于髋部，若椅面太高，可在足下垫一踏板。

　　④起座：从座位上站起的，一侧下肢从椅子侧面移向后方，腰部挺直，调整好重心后起立。

　　■恢复期

　　恢复期做自我锻炼，使腰背部肌力增强，一可增加腰椎活动度，二可增加腰脊柱的稳定性。

　　①仰卧抬起骨盆：仰卧位双膝屈曲，以足和背部作支点，抬起骨盆，然后慢慢落下，反复20次。该动作能矫正下骨盆前倾，增加腰椎曲度。

　　②抱膝触胸：仰卧位双膝屈曲，手抱膝使其尽量靠近胸部，但注意不要将背部弓起离开床面。

　　③侧卧位抬腿：侧卧位上侧腿可伸直，下侧膝微屈，上侧腿侧抬起，然后慢慢放下，反复数十次。

　　④爬行与膝触肘，双膝及上肢撑起俯卧：腰部放松慢慢下沉，重复10次后，一侧下肢伸直，屈膝使其尽量触及同侧肘关节，重复15次。

　　⑤直腿抬高：仰卧位将双手压在臀下，慢慢抬起双下肢，膝关节可微屈，然后放下，重复15次。

　　⑥压腿：坐在床面上，一膝微屈，另一下肢伸直，躯干前倾压向伸直的下肢，然后交换成另一下肢。此动作也可在站位进行，下肢放在前面的椅背上。

　　⑦膝仰卧起坐：仰卧位，双膝屈曲，收腹使躯干抬起，双手触膝。

　　4、医疗体操应对“腰突”

　　●依照循证医学对腰椎间盘突出症的诊治方法进行分析与评估后得出结论，运动疗法既经济又有效。另有研究证实，腰肌力量强的人腰椎间盘突出症发生少，这也反证了以肌力训练为重点的运动疗法的有效性。

　　●“双桥”练习

　　●仰卧，双腿屈曲，双脚平放床上，腰部用力使身体离开床面。尽量弓起身体，保持平衡。保持30秒为1次。10次/组，2～3组/日。

　　●“背飞”练习

　　●俯卧床上，手背后，双腿并拢，腰部用力，使头及腿同时远离床面。于最用力位置保持至力竭为1次，5～10次/组，2～3组/日。此练习主要锻炼腰背肌肌力。

　　●屈腿仰卧起坐

　　●仰卧位，双腿屈髋屈膝，双脚平踩于床面，上身抬起，使肩胛骨离开床面。上身抬起不可过高，以免增加腰椎负荷。保持至力竭为一次，间歇5秒。5～10次/组，2～3组/日。此练习主要锻炼腹直肌和腹外斜肌。

　　●“空中自行车”练习

　　（二）、手术治疗

　　常规手术方法有经后路腰背部切口，部分椎板和关节突切除，或经椎板间隙行椎间盘切除。中央型椎间盘突出，行椎板切除后，经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切除。合并腰椎不稳、腰椎管狭窄者，需要同时行脊柱融合术。

　　近年来，显微椎间盘摘除、显微内镜下椎间盘摘除、经皮椎间孔镜下椎间盘摘除等微创外科技术使手术损伤减小，取得了良好的效果。

　　腰椎间盘手术的研究主要有两大方向：

　　（1）对传统手术方式的改进和完善；

　　（2）微创手术的快速发展。

　　腰椎间盘突出症手术的微创技术应为主要趋向，分为直视下和镜下椎间孔镜、显微镜辅助手术，微创腰椎间盘切除术近年文献回顾及长期前瞻性随机对照临床研究，已证实能获得开放手术相似的疗效，显著降低手术创伤，加速术后恢复。而显微内窥镜椎间盘切除术是脊柱外科手术微创化的重要标志术，能完全保留脊柱中、后柱结构，不影响脊柱生物力学结构，大大减少了术后脊柱不稳、下腰痛等并发症的发生率，但应注意微创腰椎间盘切除术具有陡峭学习曲线，精确的椎管内解剖定位和操作是其关键。

　　手术适应证：

　　（1）手术的绝对指征是：马尾神经损害和进行性运动功能障碍。

　　（2）手术的相对指征是：

　　①保守治疗无效

　　②保守治疗暂时有效，但反复发作坐骨神经痛超过3次；

　　③明显的运动功能障碍伴有神经根牵拉试验阳性；

　　④合并有腰锥管狭窄；

　　⑤椎间盘突出巨大；

　　⑥疼痛剧烈各种体位都难以缓解，影响睡眠。

　　手术方法：

　　（1）微创介入技术

　　微创介入技术分为后外侧入路的经皮介入技术和后路显微内窥镜腰椎间盘切除技术。

　　前者主要包括化学溶核术、经皮激光椎间盘减压术、等离子消融髓核成形术、经皮椎间盘臭氧注射术。

　　后者主要是经皮椎间盘镜直视下椎间盘切除术。椎间盘镜直视下椎间盘切除术总手术满意率为75%-90%。

　　（2）常规手术：椎板间开窗、半椎板切除、全椎板切除。

　　目前常规应用的椎板间开窗间盘切除术对于腰椎间盘突出症的1年内优良率为85%-95%。常规手术对腰椎间盘退变突出引起的坐骨神经痛有效，尤其对急性发作者可快速缓解症状。

　　（3）非融合固定

　　非融合脊柱固定的适应症包括：椎间盘源性腰痛；合并腰锥管狭窄或腰椎滑脱；椎间盘病变节段术前或术后失稳，腰椎间盘突出症原节段复发。

　　非融合固定主要包括：①经椎弓根非融合固定②棘突间非融合固定③椎体间非融合固定（包括人工髓核、人工椎间盘）。

　　（4）融合固定

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